ספסטיות לאחר אירוע מוחי: איך מטפלים? (חלק ב')

אחת הבעיות השכיחות לאחר אירוע מוחי היא כיווץ לא רצוני של שרירים.

השרירים המכווצים מקשים על התנועה ועל התפקוד לאחר האירוע.

בחלק א' של המאמר למדנו מהי ספסטיות לאחר אירוע מוחי.

בחלק זה נראה כיצד מטפלים בה.

ישנם ארבעה סוגי טיפול עיקריים בטונוס שרירים מוגבר לאחר אירוע מוחי:

הערה: את הטיפול הפיזיותרפי אני מכיר היטב מעבודתי כפיזיותרפיסט שיקומי.
המידע לגבי הטיפול התרופתי והניתוחי מובא לידיעה בלבד. יש להתייעץ עם הרופא המטפל בנוגע לאפשרויות הטיפול הללו.

1. טיפול פיזיותרפי בספסטיות לאחר אירוע מוחי

לטיפול הפיזיותרפי בספסטיות שתי מטרות עיקריות:

א. מניעת קיצורי שרירים (קונטרקטורות)

מאחר ששריר ספסטי נמצא רוב הזמן במצב מכווץ, קיימת סכנה שבחלוף הימים יתרחשו שינויים בסיבי השריר שיגרמו לו להשאר במצב מקוצר באופן קבוע.

מצב זה של שריר מקוצר באופן קבוע נקרא קונטרקטורה.

חשוב להבין שקונטרקטורה היא מצב בו השריר עצמו מקוצר, גם כשהוא לא מקבל אותות מהמוח להתכווץ.

כלומר, כאשר נוצרת קונטרקטורה, גם אם האירוע המוחי וכל השפעותיו על המוח יחלפו, השריר ישאר מקוצר מאחר שהקיצור הוא בסיבי השריר עצמו.

זה מצב שקשה מאוד לתקן, ולכן חשוב לנסות להמנע ממנו.

מקומות שכיחים בגוף להיווצרות קונטרקטורות לאחר אירוע מוחי הם שרירי הירך האחוריים (מכופפי הברך) ושרירי השוק האחוריים ברגל, וכן שרירי הזרוע הקדמיים (מכופפי המרפק) ושרירי האמה הפנימיים (מכופפי אצבעות כף היד).

ב. הפחתת הספסטיות ע"י שיפור השליטה המוחית הרצונית בשריר

ספסטיות מבטאת מצב בו השליטה הרצונית על השריר נפגעת עקב האירוע המוחי.

במקומה, רפלקס בסיסי יותר (שנקרא רפלקס מתיחה – Stretch Reflex) 'משתלט' על התנועה.

אף שיש שיטות שונות להפחתת הספסטיות, כמפורט בהמשך, החזרת השליטה הרצונית על התנועה יכולה לקרות רק ע״י תרגול אקטיבי של התנועה.

התרגול האקטיבי עשוי לגייס נתיבים מוחיים חדשים להפעלה של האיבר.

לא תמיד ניתן 'להשתלט' כך על הספסטיות, אבל שיפור שמושג באופן הזה מחזיר למוח את השליטה על התנועה.

בעיני, כל הפתרונות האחרים – מתיחות, סדים, תרופות וכד' – נועדו לאפשר הפעלה אקטיבית של היד או הרגל.

תרגול התנועה האקטיבית של היד או הרגל נותן גירוי למוח לנסות וליצור מחדש נתיבים לשליטה רצונית על התנועה.

התרגול צריך להיות אינטנסיבי – זו הרבה עבודה, המון חזרות על התנועה והרבה שעות תרגול.

ההצלחה תלויה במידת הספסטיות, בכמות התרגול, במצב המוח, בגיל, במצב הבריאות הכללי ועוד.

כיצד מבוצע הטיפול הפיזיותרפי בספסטיות?

אמצעי הטיפול הפיזיותרפיים כוללים:

מתיחות

מטרת המתיחות היא לנסות לשמור על אורך השריר הנוטה לכיווץ ולמנוע קיצור של השריר בעתיד.

המתיחות מבוצעות ע"י הפיזיותרפיסט ובאופן עצמאי (לאחר הנחיה מתאימה).

מעבר לתחושה הנעימה, כדי שתהיה למתיחה השפעה היא צריכה להיות מוחזקת לאורך זמן.

מאחר שלא קל להחזיק מתיחה לזמן ממושך, כדאי להשתמש בסדי מנוחה המאפשרים לשמור על השריר במנח תקין לאורך שעות.

סדי מנוחה

סדי מנוחה הם סדים הנלבשים על היד או על הרגל ומסייעים לשמירה על מנח תקין בזמן מנוחה (לא תוך כדי פעולה).

סדי מנוחה שומרים על כף היד במנח ניטרלי או 'פתוח', וכך מקטינים הסיכון להיווצרות קיצורי שרירים ופגיעה במפרקי כף היד.

סדי המנוחה יכולים לשמור על המנח התקין לאורך שעות רבות.

ביד, למשל, אם האצבעות נוטות להתכווץ ('להסגר') כלפי פנים, כדאי מאוד לטפל כבר בשלבים הראשונים באמצעות סדי מנוחה, במקביל לטיפול הפעיל (אקטיבי).

להרחבה בנושא סדי מנוחה עם דוגמאות של סדים שונים, ראו המאמר על סדי מנוחה ליד לאחר אירוע מוחי.

גיבוס סדרתי

גיבוס סדרתי הוא תהליך בו מגבסים את הגפה (יד או רגל) מספר פעמים ברצף, כל גיבוס במנח של מתיחה רבה יותר.

בדרך כלל בגיבוס סדרתי משאירים את הגבס לשבוע בערך, מסירים אותו, מותחים קצת יותר ומגבסים שוב, וחוזר חלילה.

בהדרגה אפשר להשיג שיפור בטווח התנועה ואולי גם ירידה בספסטיות.

אפשר לחשוב על גיבוס סדרתי כעל מתיחה מתמשכת, לאורך שבועות, כאשר פעם בשבוע לערך מגבירים מעט את המתיחה.

גירוי חשמלי של שריר נגדי

מרבית השרירים בגוף עובדים בתאום עם שרירים המבצעים פעולה הפוכה להם.

למשל, לשריר המכופף את המרפק יש שריר 'נגדי' המיישר את המרפק.

בדרך כלל, כאשר שריר מופעל (מתכווץ), השריר הנגדי נמתח.

לכן, גירוי חשמלי של השריר הנגדי יכול להביא למתיחה של השריר הספסטי.

תרגול אקטיבי של תנועה

כפי שכתבתי קודם, החזרת השליטה הרצונית על התנועה יכולה לקרות רק ע״י תרגול אקטיבי של התנועה.

התרגול האקטיבי מבוצע בדרכים רבות שמטרתן לאפשר תנועה רצונית עם מינימום הופעה של ספסטיות.

מאחר שזהו ליבו של השיקום הפיזיותרפי לאחר אירוע מוחי, עם עשרות תרגילים המיועדים למצבים שונים ולשלבי שיקום שונים, אי-אפשר לסכמו בסעיף אחד או במאמר.

דוגמאות לתרגול אקטיבי של תנועה בגפה העליונה (יד) תמצאו בקישורים הבאים:

למשל, כאן תמצאו דוגמאות לתרגול התנועה בכף-היד לאחר אירוע מוחי.

וכאן, דוגמאות לתרגול התנועה בכתף ובמרפק לאחר אירוע מוחי.

2. טיפול תרופתי בספסטיות לאחר אירוע מוחי

טיפול תרופתי פועל על ידי התערבות בתהליך הכימי-חשמלי המוביל מהמוח אל השריר המכווץ.

תרופות שונות מתערבות בשלבים שונים של התהליך ולכן יש להן השפעות שונות.

הנה מספר דוגמאות לתרופות המשמשות למטרה זו:

בקלופן (בקלוסל/ליורזל)

בקלופן היא תרופה מקובלת לטיפול בטונוס מוגבר. היא פועלת על ידי עידוד פעולת מתווך עצבי (GABA) המסייע לוויסות הטונוס.

בקלופן נחשבת לתרופה בטוחה יחסית עם פחות תופעות לוואי מתרופות מקבילות.

תופעות לוואי שכיחות הן יובש בפה, עייפות וחולשה בשרירים שאינם ספסטיים (על הסיבה לכך ראו בהמשך).

לאחר לקיחה ממושכת, הפסקת לקיחת התרופה צריכה להעשות באופן הדרגתי כדי למנוע החמרה בספסטיות, פרכוסים ועוד.

דנטרולן (דנטריום)

התרופה דנטרולן מפחיתה שחרור של סידן מהשרירים וכך מפחיתה את טונוס (מתח) השרירים.

כמו תרופות אחרות, הדנטרולן עלולה להחליש את פעילות השרירים. יש לבצע בדיקות דם תקופתיות לתפקודי כבד בזמן לקיחתה.

ואליום, קלונקס וכד':

ואליום וקלונקס, תרופות הרגעה והרדמה השייכות לקבוצת הבנזודיאזפינים, משמשות גם לטיפול בספסטיות.

ככלי לטיפול בספסטיות הן נחשבות פחות יעילות בהשוואה לתרופות כמו הבקלופן.

הן גורמות ליותר חולשה בשרירים וכך מקשות יותר על התפקוד היומיומי והן גם מרדימות. פחות נוח להשתמש בהן באופן קבוע לאורך זמן.

בעיות בטיפול תרופתי מערכתי בספסטיות

הבעיה העיקרית בטיפול מסוג זה, כשהוא ניתן בכדורים (בבליעה), היא שהוא טיפול מערכתי – הוא משפיע על כל הגוף, גם על שרירים שאינם ספסטיים.

לפיכך יש לו בדרך כלל תופעות לוואי.

מאחר ש'כיוון הפעולה' הכללי של תרופות אלו הוא של הפחתה בעוצמת כיווץ השרירים (כח השריר), מעין סוג של 'הרגעה', תופעות לוואי שכיחות שלהן הן עייפות וישנוניות.

במינונים נמוכים העייפות פחות מורגשת, אבל אז גם האפקט על הטונוס נמוך.

כשמגדילים את המינון, העייפות והישנוניות גוברות, ולפעמים מפריעות יותר מאשר הטונוס המוגבר המקורי.

3. טיפול תרופתי מקומי בספסטיות בהזרקה לשריר

ניתן לחסום את מעבר הגירוי העצבי לשריר בסמוך לשריר עצמו (חסימת עצב-שריר).

הזרקת בוטוליניום טוקסין (בוטוקס)

בוטוליניום טוקסין הוא חומר המעכב את העברת האות העצבי לשריר, וכך מפחית או מונע את הכיווץ שלו.

הבוטוליניום טוקסין (בוטוקס) רעיל (ואף קטלני) במינונים גבוהים, אבל במינון נמוך מאוד ובהזרקה מדויקת לשריר הוא אפקטיבי מאוד ויכול להפחית את הכיווץ בשריר.

ההשפעתו של הטיפול בבוטוקס נמשכת בדרך כלל כ-3-4 חודשים, ולפעמים יותר (תלוי בקצב פירוק הרעלן על ידי הגוף).

נכון להיום הטיפול בבוטוליניום טוקסין כלול בסל הבריאות הממלכתי לטיפול בספסטיות בגפה עליונה (יד) לאחרי שבץ מוחי, וכן לטיפול בספסטיות בגפה תחתונה (רגל) כאשר קיים פוטנציאל לשוב להליכה.

הזרקת פנול

תרופה נוספת המשמשת להזרקות מקומיות לצורך טיפול בספסטיות היא פנול.

השימוש בפנול מתאים בעיקר לשרירים גדולים הקרובים יותר לעור (פחות עמוקים).

מאחר שהשימוש בבוטוקס מועדף בדרך כלל על פני השימוש בפנול, משתמשים בפנול בעיקר במצבים בהם השימוש בבוטוקס אינו כלול בסל הבריאות.

השפעת הטיפול בפנול נמשכת בדרך כלל כ-4-6 חודשים.

היכן ניתן לבצע טיפול בספסטיות בהזרקה לשריר?

ניתן לבצע את הזרקה במרפאות לטיפול בספסטיות הקיימות ברוב בתי החולים בארץ.

4. טיפול ניתוחי בספסטיות לאחר אירוע מוחי

השתלת משאבת בקלופן

במקרים חמורים, בהם הטונוס מוגבר מאוד ומערב מספר אזורים בגוף, ניתן להשתיל משאבה המחדירה את הבקלופן ישירות למערכת העצבים המרכזית (לעמוד השדרה התחתון, בדרך כלל).

בדרך זו ניתן להגיע השפעה טובה יותר של התרופה במינון נמוך משמעותית ועם פחות תופעות לוואי, מאחר שהתרופה אינה עוברת דרך מערכת העיכול אלא מוכנסת ישירות לסביבת חוט השדרה.

טיפול זה נמצא בשימוש במצבים נוירולוגיים כמו שיתוק מוחין (CP), אך פחות באנשים לאחר אירוע מוחי שיכולים להעזר בו.

משאבת הבקלופן פועלת באופן רציף (לפי התכנות שלה) ומזליפה את הבקלופן לחוט השדרה. יש להגיע למרפאה לבדיקות תקופתיות כדי למלא את המשאבה מחדש לפני שהיא מתרוקנת.

למידע נוסף בנושא משאבת בקלופן, אני ממליץ לקרוא את המאמר בקלופן תוך-תקאלי לטיפול בספסטיות באתר ויקירפואה.

חיתוך עצבי

ניתוח ותיק המשמש לטיפול בספסטיות חמורה נקרא חיתוך סלקטיבי של שורשי העצב האחוריים – Selective Dorsal Rhizotomy.

בניתוח מבוצע חתך בגב ונחתכים העצבים תחושתיים המעבירים לחוט השדרה מידע התורם להופעת ספסטיות.

החיתוך של העצבים הוא בלתי הפיך, ולכן הניתוח מבוצע במקרים חמורים שאינם מגיבים לטיפולים אחרים.

עם זאת, כשהוא מצליח הוא יכול להיות אפקטיבי מאוד.

ניתוחי הארכת גידים

כאשר נוצר קיצור שריר (קונטרקטורה) שאינו ניתן לטיפול פיזיותרפי רגיל כגון מתיחות, ניתן לבצע ניתוח אורטופדי להארכת הגיד.

ניתוח כזה יכול לשפר את טווח התנועה במפרק וכך לשפר את התפקוד.

לסיכום

הטיפול בספסטיות כולל פיזיותרפיה למניעת קיצורי שרירים ולשיפור השליטה הרצונית בשריר, טיפולים תרופתיים מערכתיים או בהזרקה מקומית ובמקרים קשים טיפולים ניתוחיים.

חשוב לטפל בספסטיות בשלב מוקדם בשיקום ובצורה אגרסיבית יחסית – כשמופיעים קיצורי שרירים (קונטרקטורות) הטיפול הרבה פחות נעים ולעיתים בלתי-אפשרי.

***

הגענו לסיום שני המאמרים בנושא טונוס מוגבר וספסטיות לאחר אירוע מוחי.

אם הגעתם עד כאן, אני בטוח שאתם יודעים יותר מאשר כשהתחלתם.

עכשיו נותר רק… ליישם!

צריכים עזרה? דברו איתי:

זאב כהן
שיקום מוצלח לאחר אירוע מוחי