תפקוד היד לאחר אירוע מוחי – עקרונות הטיפול (חלק א')

אחד האיברים שתפקודם עלול להפגע מאוד לאחר אירוע מוחי הוא היד. השיקום של היד הוא תהליך מורכב וארוך, ואהיה אתכם כן – לא קל להגיע לתוצאות משביעות רצון בשיקום היד. עם זאת, שיפור בדרך כלל אפשרי, ולעיתים ניתן להגיע לתפקוד די טוב. במאמר זה אסקור את עקרונות שיקום היד לאחר אירוע מוחי, ובחלק ב' של המאמר אפרט דרכים מעשיות לשיפור תפקוד היד לאחר האירוע.

למה כל כך קשה לשקם את תפקוד היד?

תשובה: בגלל המורכבות הרבה של תפקוד היד והדרישות הרבות מהמוח כדי להפיק תפקוד זה. הנה כמה עובדות שמדגימות מורכבות זו:

• בכף היד הרבה שרירים קטנים, ובאמה, בזרוע ובכתף שרירים נוספים
• הכתף, הזרוע והאמה נדרשות להביא את כף היד למקום בו היא צריכה להיות בדיוק רב, דבר הדורש מהמוח דיוק רב בהפעלתם
• השרירים הקטנים בכף היד צריכים להיות מופעלים בדיוק של מילימטרים ובתאום עם שרירים אחרים של כף היד כדי לאפשר תפיסת חפצים ושימוש בהם
• התחושה בכף היד צריכה להיות טובה מספיק כדי להעביר למוח מידע על החפץ שאני תופס ביד, כמה כוח להפעיל וכו' (תחשבו על הכח שנדרש כדי לאחוז כוס מים חד פעמית דקה, או ביצה – בדיוק במידה הנכונה)
• כאשר היד לא מתפקדת במשך שבועות וחודשים לאחר האירוע, המוח לומד 'לוותר' עליה והאזורים במוח שקשורים לתחושה ביד ולהנעת היד – גם אם לא נפגעו כתוצאה מהאירוע עצמו – משתנים באופן שמקשה עוד יותר על השיקום. תופעה זו נקראת אי-שימוש נרכש (learned non-use).

במילים אחרות, תפקוד יעיל של היד דורש:

• תיאום רב בין שרירים שונים – הפעלת היד דורשת תאום בין שרירי הכתף, האמה, הזרוע וכף היד
• יכולת שליטה טובה בשרירים המופעלים – לביצוע תנועות קטנות ועדינות
• יכולת ייצוב טובה של הגו, השכמה והכתף
• תחושה תקינה ופירוש נכון במוח של המידע התחושתי – היד תלויה בזרימה תקינה של מידע תחושתי כולל מגע, לחץ, טמפרטורה ופענוח נכון ומהיר של המידע הזה במוח
• כח מספיק בכתף להרמת היד – יד ממוצעת (מהכתף ומטה) שוקלת כ-3 ק"ג, על הכתף להיות מסוגלת לשאת משקל זה
• שמירה של האזורים במוח האחראים על תפקוד היד על ידי שימוש מתמשך ביד גם כאשר אינה מתפקדת כראוי

כל הרכיבים הללו נדרשים לתפקוד סביר של היד, והשגתם דורשת תרגול ואימון ממושכים.

לשם השוואה, חישבו על תפקוד הרגל. אמנם בכף הרגל שרירים קטנים רבים, אבל ניתן להגיע לתפקוד סביר של הרגל גם אם השליטה בהם אינה מושלמת והתנועות גסות ולא מאוד מדויקות. הדרישה מהרגל קשורה יותר ליכולת לשאת משקל מאשר לשליטה מדויקת בשרירי כף הרגל או אפילו לתחושה בכף הרגל. כף רגל תפקודית דורשת פחות מהמוח מאשר כף יד תפקודית.

מהן הפגיעות השכיחות בתפקוד היד לאחר אירוע מוחי?

ישנם כמה מצבים שכיחים לאחר אירוע מוחי:

• יד תפקודית לגמרי – לעיתים אירוע מוחי אינו פוגע כלל בתפקוד היד
• חולשה ורפיון של שרירי היד – במצב זה קיימת חולשה של שרירי היד, בין אם בכף היד/אצבעות או בכתף/זרוע. החולשה מקשה על תפקוד יעיל של היד בשל קושי בהרמת היד, בתפיסה של חפצים וכו'
• כיווץ-יתר של שרירי היד – במצב זה קיים טונוס ('כיווץ') מוגבר הגורם לקושי בהנעת היד. קיים קושי בהרמת היד (כתף) ובפתיחה של האצבעות (נוטות להתכווץ פנימה)

כל המצבים הללו יכולים להתקיים עם פגיעה בתחושה בכף היד או ללא פגיעה כזו.

מדוע הכתף כואבת לפעמים לאחר אירוע מוחי?

חלק מהאנשים לאחר אירוע מוחי חווים כאבים בכתף בצד שנפגע. הכאבים עלולים להיות חזקים ולהשפיע לרעה על איכות החיים של האדם. קשה לחשוב על משהו מתסכל יותר מיד שהיא גם לא תפקודית וגם כואבת מאוד. מהן הסיבות לכאב בכתף?

• מבנה הכתף – הכתף היא מפרק די 'חופשי' המאפשר תנועה רבה כמעט לכל כיוון, בניגוד למפרקים אחרים בגוף הבנויים כך שהתנועה בהם מוגבלת יותר. כדי לאפשר תנועה כזו המפרק בנוי באופן בו הוא מכיל פחות 'מרכיבים תומכים' המגבילים את התנועה ומסתמך במקום זאת על השרירים שיתמכו בו וישמרו על יציבותו.
• העדר תמיכה שרירית – לאחר אירוע מוחי השרירים סביב הכתף אינם מספקים את התמיכה הנדרשת למפרק הכתף. כתוצאה מכך בהדרגה, לאורך זמן, הזרוע נמשכת כלפי מטה (כח הכובד) ומותחת את המפרק, דבר הגורם לכאב בכתף.
• נזק לכתף בשל הרמה לא נכונה או עזרה לא נכונה – העדר התמיכה השרירית חושפת את הכתף לפגיעה כתוצאה מתנועה לא נכונה. לפעמים הנזק לכתף נגרם כתוצאה מכך שאדם העוזר לנפגע לקום ממיטה או מכסא גלגלים מושך את היד החלשה ובכך גורם למתיחה של המפרק.
• ירידה בתחושה – כאשר התחושה ביד מופחתת עלולים לבצע תנועות שפוגעות ביד בלי לשים לב.
• הזנחת צד ובעיות קשב – אדם סובל מהזנחת צד (neglect) הוא עלול לבצע פעולות ללא תשומת לב למיקום היד ועל ידי כך לפגוע בה.
• שינויים במוח עקב אי-השימוש ביד גורמים לכך שהמוח עלול לייצר תחושת כאב ביד גם כאשר אין בה פגיעה ממשית.

כיצד משפרים את תפקוד היד לאחר אירוע מוחי?

הנה כמה עקרונות שכדאי לזכור כשניגשים לשקם את תפקוד היד:

1. תרגול תנועתי צריך להתבצע בהתאם לאופי הפגיעה ביד וליכולת הקיימת; יש לתרגל הפעלת הכתף והמרפק (מוטוריקה גסה) וגם את הפעלת כף היד.
2. תרגול תחושתי – צריך להתבצע בכל מקרה בו קיימת פגיעה בתחושה בחלק כלשהו של היד. תפקוד היד קשור מאוד ביכולת לחוש באמצעות כף היד ו'לחוש' את מיקום היד במרחב גם בלי לראות אותה.
3. המון המון המון חזרות – כדי לראות שיפור בתפקוד היד יש צורך בהמון (=אלפי עד עשרות אלפי) חזרות של תנועות שונות ביד, המון המון תרגול. בתרגול המקובל בבתי חולים ובמקומות אחרים מגיעים לכמה עשרות חזרות ביום וגם זה בקושי. זה פשוט לא מספיק כדי לאמן מחדש את המוח להפעיל את היד, גם אם התרגילים עצמם 'נכונים'.

פירוט של דרכים מעשיות ליישם את העקרונות הללו כדי לשקם את תפקוד היד תוכלו למצוא בחלק ב' של מאמר זה.

להמשך: תפקוד היד לאחר אירוע מוחי – שיקום מעשי (חלק ב')