תפקוד היד לאחר אירוע מוחי – שיקום מעשי (חלק ב')

בחלקו הראשון של המאמר התייחסנו לעקרונות של שיקום תפקוד היד לאחר אירוע מוחי. בחלק זה של המאמר נסקור דרכים מעשיות לבצע שיקום זה. מטבע הדברים אין אפשרות לתמצת את כל הטכניקות המשמשות לשיקום תפקוד היד במקום אחד, אבל אנסה להתייחס לעיקריות שבהן. המאמר מציג טכניקות מניעתיות לצד טכניקות שיקומיות.

במאמר זה אתייחס לנושאים הבאים: (ניתן ללחוץ על קישור ולעבור לחלק המתאים במאמר)

סדי מנוחה
שיקום תחושתי של היד
שיקום תנועה 'גסה' – כתף ומרפק
שיקום תנועה 'עדינה' – כף היד והאצבעות
טיפול בכאבים בכתף לאחר אירוע מוחי

סדי מנוחה

סדי מנוחה מאפשרים לשמור על כף היד מפני היווצרות קיצורי שרירים ופגיעה במפרקי כף היד, במיוחד כאשר אצבעות כף היד נוטות להתכווץ ('להיסגר') כלפי פנים. בעיות אלו נוצרות כאשר לאורך זמן (שבועות וחודשים) כף היד נמצאת במנח לא תקין, ובהדרגה השרירים והמפרקים מתאימים את עצמם למנח שנכפה עליהם על ידי האותות השגויים המגיעים מהמוח. סדי מנוחה אינם עוזרים להחזיר את התנועה ליד אלא עוזרים לשמור עליה כאשר היא במנוחה, ומכאן שמם. כשמתאימים סד חשוב במיוחד לבדוק את רמת הטונוס ('כיווץ') בכף היד, ולזכור שהטונוס משתנה במהלך היום (למשל מתגבר בזמן מאמץ) – יש להתאים את הסד כך שיעמוד בטונוס המוגבר.

סד מנוחה סטנדרטי

סד מנוחה סטנדרטי ניתן בדרך כלל למי שזקוקים לו במהלך השיקום בבית החולים השיקומי. הוא נותן פתרון סביר למצבים פשוטים (טונוס תקין פחות או יותר) אבל אינו אפקטיבי לשמירה על היד כאשר קיים טונוס (כיווץ) מוגבר.

יתרונות: זול (לרוב ניתן בחינם), פשוט להכנה

חסרונות: בדרך כלל אינו מרופד ולכן קיים סיכון לפגיעה בעור בנקודות לחץ. הסקוטשים לא אפקטיביים כאשר הכיווץ חזק – במקרה כזה האצבעות 'בורחות' לכיפוף בתוך הסד.

סד קומפי

סדי המנוחה של קומפי (יבואן: סאניפלקס) מרופדים ומכילים מוט מתכת פנימי.

יתרונות: סד מרופד, הריפוד ניתן להסרה ולרחיצה, הסקוטשים חזקים יחסית וישמרו על העור ועל מנח היד ברוב המקרים, למעט במצבים בהם הכיווץ חזק מאוד. בתוך הסד מוט מתכת המקנה לו חוזק אך מאפשר גם התאמה לצורת היד. ישנם מספר דגמים המתאימים למצבים שונים של כף היד.

חסרונות: כאשר הטונוס ('כיווץ') חזק מאוד יעילות הסד תהיה חלקית.

פרטים נוספים באתר היבואן סאניפלקס.

סדים בסגנון דומה ניתן למצוא באתרי קניות בחו"ל, כמו למשל הסד הזה.

סד מנוחה סאבו-סטרטץ' SaeboStretch

זהו סד מנוחה המכיל מנגנון המאפשר לסד 'להתקפל' עם עליה בטונוס ולהתיישר חזרה כאשר הטונוס נחלש.

יתרונות: סד מרופד, הריפוד ניתן להסרה ולרחיצה. בתוך היד פלטת מתכת המאפשרת כיפוף של כף היד (ראו תמונה) כאשר היד מתכווצת, וחזרה למצב המקורי כאשר הכיווץ ביד נחלש. הדבר מאפשר לסד 'להגיב' לשינויים בטונוס של כף היד במהלך היום. הפלטות זמינות בכמה רמות התנגדות בהתאמה לרמות שונות של טונוס מוגבר.

חסרונות: כאשר הטונוס ('כיווץ') היד חזק במיוחד יעילות הסד תהיה חלקית אפילו עם פלטת מתכת חזקה.

פרטים נוספים באתר היצרן סאבו.

שיקום תחושתי של היד

מלבד הפגיעה בתנועה ('מוטוריקה') של היד, אירוע מוחי פוגע פעמים רבות גם בתחושה ביד. הדבר בא לידי ביטוי בירידה בתחושה (תחושה עמומה), בקושי במיקום התחושה (למשל לומר היכן ביד נגעו בי, בלי להסתכל), ו/או בירידה ביכולת להבחין בין גירויים סמוכים ביד (כך שנגיעה בשני מקומות סמוכים נחווית כנגיעה במקום אחד). בכל מקרה בו התחושה ביד נפגעה חשוב לאמן אותה מאחר שהיא חשובה לתפקוד היד וכן תורמת לשיפור יכולת התנועה.

שיקום מסורתי של התחושה בכף היד

השיקום המסורתי מתבצע באופן ידני, בדרך כלל עם מטפל ואביזרים פשוטים. הרעיון הוא לאמן את יכולת התחושה על ידי מגע בחומרים בעלי מרקם שונה, בלי להסתכל, ולנסות לזהות את סוג החומר או את המאפיינים של המשטח (חלק/מחוספס, צורת הבליטות, רך/קשה וכו') על פי התחושה בלבד. צורות תרגול אחרות הן זיהוי מגע של המטפל במקומות שונים ביד, זיהוי תבנית של נגיעות, זיהוי נגיעה בו זמנית במקומות שונים ועוד.

יתרונות: ציוד פשוט וזמין.

חסרונות: לחלק מהתרגול נדרש מטפל, התרגול משעמם למדי וקשה להתמיד בו לאורך זמן.

טיפסטים TipStim

ה'טיפסטים' היא כפפה המספקת גירוי תחושתי לקצות האצבעות (Tips). הגירוי התחושתי, המורגש כמעין עקצוצים, מכוון 'לעורר' איזורים במוח המקושרים לתחושת היד. ההפעלה קלה (לובשים הכפפה ומפעילים המכשיר) וניתן לכוון את עוצמת הגירוי לקצות האצבעות.

יתרונות: קלה להפעלה, אין צורך להדביק אלקטרודות על כל אצבע בנפרד, ניתן להשתמש במקביל לפעילות אחרת (קריאה, צפייה בטלויזיה וכו').

חסרונות: מחיר, יש להחליף הכפפה לאחר כמה עשרות שימושים, אם היד מאוד מכווצת יהיה קשה להלביש הכפפה על היד.

פרטים נוספים באתר היצרן, חברת בוסאנה.

סאבוסטים מיקרו SaeboStim Micro

הסאבו-סטים הוא מכשיר לגירוי תחושתי הנלבש על כף היד וכולל כפפה, רצועת בד למרפק ומכשיר המייצר גירוי חשמלי עדין. הגירוי החשמלי מועבר לכף היד ולאזור המרפק דרך הבד בו משולבים סיבים עדינים מוליכי חשמל. הגירוי הוא עדין, וניתן להשתמש ביד בזמן ההפעלה שלו.

יתרונות: גירוי חשמלי עדין לכף היד ולמרפק, ניתן לשלב בתרגול תפקודי של היד.

חסרונות: –

פרטים נוספים באתר היצרן, חברת סאבו.

שיקום תנועה 'גסה' – כתף ומרפק

כדי שהיד תתפקד נחוצה תנועה לא רק בכף היד אלא גם בכתף ובמרפק. התנועה בכתף ובמרפק מאפשרת 'להביא' את כף היד אל המקום בו היא אמורה לפעול. במובן זה הכתף והמרפק הם מעין 'מנופים' המאפשרים לנו להביא את כף היד למקומות הרחוקים ממרכז הגוף שלנו. התנועה הבסיסית של הושטת היד לעבר חפץ מסוים נקראת reach ודורשת הפעלה מתואמת של הכתף ושל המרפק.

שיקום מסורתי של התנועה בכתף

השיקום המסורתי מתבצע על ידי תרגול תנועת הכתף והמרפק באופן מבודד (לכופף ולישר מרפק, למשל) או כחלק מתפקוד היד כולה (להושיט היד לעבר חפץ). כאשר התנועה בכתף מוגבלת ניתן לתרגל באופן בו השפעת כוח הכובד מנוטרלת על ידי אביזרים או על ידי מטפל שתומך ביד בזמן ביצוע התנועה. התרגול נעשה בדרך כלל על גבי מיטת טיפולים או מול שולחן וצריך להיות מותאם למצב היד. ניתן לתרגל עם יד אחת או עם שתי ידיים (למשל לתפוס חפץ בשתי הידיים, לתפוס כדור ולמסור אותו, להחזיק מקל בשתי הידיים ואז להרים ולהוריד את המקל, לקפל מרפקים ולישר אותם וכו').

ניתן גם להשתמש במכשירים כמו ה'סאבו מאס' Saebo MAS הנותן תמיכה למרפק באופן שמפחית את השפעת כוח הכובד ומאפשר תנועה גם כאשר הכתף והמרפק חלשים. המכשיר מאפשר תנועה אופקית ואנכית כשהזרוע תמוכה. קיימת גם גרסא ביתית קטנה יותר (Saebo MAS mini). פרטים נוספים באתר היצרן, חברת סאבו.

גירוי חשמלי להפעלת שרירים בכתף/בזרוע EMS

שיטה נוספת בה משתמשים היא מתן גירוי חשמלי לשרירי הכתף ו/או הזרוע במטרה להפעיל אותם. בדרך כלל הדבר נעשה על ידי הצמדת אלקטרודות קטנות לשרירי הכתף והעברה של זרם ממכשיר הנקרא EMS (electrical muscle stimulator). הזרם עובר מהאלקטרודות דרך העור אל השריר וגורם לו להתכווץ (ולהתרפות כאשר הזרם נפסק). הבעיה העיקרית בשיטה זו – לא ברור אם יש לה השפעה על תפקוד היד ו/או על החזרה של תנועה לשרירי הכתף והזרוע. מכשירי EMS סטנדרטיים זולים יחסית (למשל מכשיר זה), וניתן להשיג היום גם מכשירי EMS אלחוטיים נוחים הרבה יותר מאחר שאין כבלים בין המכשיר לאלקטרודה – מדביקים האלקטרודה על השריר (למשל על הכתף) ומפעילים באמצעות שלט רחוק.

יתרונות: זול יחסית, נוח (בגרסא האלחוטית)

חסרונות: לא ברור אם אכן משפר את תפקוד היד

תרגול בהגבלת היד הבריאה CIMT

בדרך כלל כאשר יד אחת נפגעת קיימת נטייה טבעית להשתמש ביד השנייה כדי לבצע פעולות. חוסר השימוש מעכב את שיקום היד מאחר שהמוח לומד לא להשתמש בה. בשיטת תרגול זו (CIMT – Constraint Induced Movement Therapy) הרעיון הוא להגביל את היד הבריאה דווקא ועל ידי כך 'להכריח' את המשתקם להשתמש ביד החלשה שלו. ההגבלה נעשית על ידי לבישת כפפה גדולה או 'עטיפה' אחרת על כף היד הבריאה, או על ידי הצמדת היד הבריאה לצד הגוף, למשל מספר שעות ביום. אף שהתרגול בצורה הזו יכול להיות מתסכל הוא נחשב ליעיל יחסית לשיטות אחרות.

יתרונות: זול, יעיל יחסית בשיקום תפקוד היד.

חסרונות: עלול להיות מאוד מתסכל, במיוחד בשלבים הראשונים.

שיקום תנועה 'עדינה' – כף היד ואצבעות

מנסיוני כף היד היא האיבר שאולי הכי קשה לשקם לאחר אירוע מוחי. כדי להביא את כף היד לתפקוד 'שימושי' בחיי היום-יום צריך להביא את המוח למצב בו הוא מצליח לשלוט על הרבה שרירים קטנים ולתאם את פעולתם. נדרש המון המון תרגול לשם כך, סף תסכול יחסית גבוה ויכולת ריכוז לאורך זמן, ולא ניתן להבטיח שהתוצאה בסוף תהיה תפקוד מוצלח. למרבה המזל בשנים האחרונות נוספו אביזרים המקלים על השיקום והופכים אותו למהנה יותר וליעיל יותר.

שיקום מסורתי של התנועה בכף היד

השיקום המסורתי של התנועה בכף היד מתבצע על ידי מגוון אביזרים פשוטים המאפשרים לתרגל לחיצה, סגירה של האצבעות ופתיחתן ופעולות אחרות של כף היד. בין האביזרים כדורים שונים, קוביות וחפצים אחרים בגדלים שונים, כפתורים, מפתחות וחפצים דומים אחרים (דוגמאות ניתן למצוא כאן). המשתקם מתבקש לתפוס, לגלגל, לשים חפץ במקום מסוים וכו'.

יתרונות: אביזרים זולים, תרגול בחפצים המזכירים חפצים בהם משתמשים ביום-יום

חסרונות: עלול לשעמם לאחר זמן מה

מכשירים המסייעים לפתיחת כף היד – SaeboFlex

בעיה שכיחה לאחר אירוע מוחי הוא כף יד עם טונוס ('כיווץ') שרירים מוגבר באצבעות כף היד הגורם לאצבעות להסגר למעין אגרוף ומקשה על פתיחתן. בדרך כלל ניתן להשתמש בטונוס המוגבר כדי לסגור את האצבעות אבל לא ניתן לפתוח אותן באופן עצמאי. ה-SaeboFlex הוא מכשיר הנלבש על היד ומסייע בפתיחת האצבעות במצבים אלה. הוא בנוי ממערכת קפיצים הנמתחים כאשר כף היד נסגרת ו'פותחים' חזרה את האצבעות כאשר הטונוס מעט יורד. ה-SaeboFlex מאפשר למשתקמים עם טונוס מוגבר באצבעות לתרגל את השימוש ביד, ובפרט את הכיווץ-תפיסה של חפץ והפתיחה-שחרור שלו.

יתרונות: מסייע להפוך יד לא תפקודית לכזו שניתן לתרגל איתה.

חסרונות: מחיר, נדרשת עזרה בהרכבת המכשיר ובהסרתו.

פרטים נוספים באתר היצרן, חברת Saebo.

מכשירים המסייעים לפתיחת כף היד – SaeboGlove

מכשיר נוסף מאותו יצרן נקרא SaeboGlove. זוהי מעין כפפה עם גומיות שמותחות את האצבעות לפתיחה בדומה ל-SaeboFlex. ה-SaeboGlove הוא מכשיר עדין יותר שמיועד למצבים בהם הכיווץ ('טונוס') שסוגר את האצבעות חלש יחסית או במצבים בהם הטונוס תקין אבל קיימת חולשה של השרירים הפותחים את האצבעות.

יתרונות: קלה יחסית ללבישה, מסייעת לשיפור התפקוד של היד

חסרונות: אינו מתאים למצבים בהם הטונוס בכף היד גבוה

פרטים נוספים באתר היצרן, חברת Saebo.

מכשירים המסייעים לפתיחת כף היד – Bioness H-200

מכשיר ה-bioness הוא בעצם סד נלבש המשלב בתוכו אלקטרודות הנותנות גירוי חשמלי לשרירים.

הגירוי החשמלי גורם לפתיחה, לסגירה או לתנועה של האגודל, בהתאם לגירוי החשמלי שניתן.

יתרונות: קל יחסית ללבישה, מסייע לשיפור התפקוד של היד

חסרונות: מחיר גבוה $$$

פרטים נוספים באתר היצרן, חברת ביונס.

היבואן בישראל: חברת סטרייד אורטופדיה.

תרגול תנועת אצבעות – מיוזיק גלוב Music Glove

מכשיר חביב ואפקטיבי לתרגול תנועות כף היד הוא ה-MusicGlove. מדובר במעין כפפה חלקית עם סנסורים הנלבשים על קצות האצבעות ומחוברים למחשב עליו מותקנת תוכנה מתאימה. התוכנה היא מעין משחק מחשב בו יש לבצע פעולות שונות עם האצבעות בהתאם למה שקורה על המסך. התרגול מהנה ויעיל למדי בשיפור תפקוד כף היד. ניתן להזמין את הכפפה עם תוכנה למחשב הביתי או יחד עם טאבלט עליו מותקנת התוכנה מראש.

יתרונות: תרגול מהנה(!) לכף היד

חסרונות: אין חסרון משמעותי

פרטים נוספים באתר היצרן, חברת Flint Rehab.

תרפיית מראה – Mirror Therapy

תרפיית מראה היא שיטת טיפול בה מנצלים את העובדה שראייה של תנועה משפיעה על מערכת התנועה (והתחושה!) של המוח. על ידי שימוש במראה, המשקפת את תנועת היד 'הבריאה', אנו מציגים למוח מצג (שווא) של תנועה בצד הפגוע (ראו תמונה). ראיית 'התנועה' בצד הפגוע (למעשה זו תנועת היד הבריאה המשתקפת במראה) תורמת ליכולת של המוח להתייחס ליד הפגועה ו(אולי) גם לשקם את התנועה בה.

יתרונות: ציוד זול, תרגול פשוט יחסית

חסרונות: לא ברור עד כמה מסייעת לשיקום היד לאחר אירוע מוחי (עדויות חלוקות)

טיפול בכאבים בכתף לאחר אירוע מוחי

הדרך הכי טובה לטפל בכאבים בכתף היא למנוע אותם. כאשר שרירי הכתף רפויים לאחר אירוע מוחי, הזרוע (יחד עם האמה וכף היד) נמשכת למטה על ידי כח הכובד ובהדרגה נוצרת מתיחה של מפרק הכתף. מתיחה כזו יכולה להיווצר גם אם בן משפחה או מטפל מנסה לעזור למשתקם לעבור משכיבה לישיבה (או לקום) על ידי משיכה לפנים של היד הרפויה. ניתן (וכדאי) למנוע מצבים אלה על ידי מתן תמיכה מתאימה לכתף בזמן שכיבה במיטה ובזמן ישיבה בכסא, דבר הנעשה בדרך כלל על ידי מיקום של כמה כריות (רגילות) באופן שמונע מהכתף 'להמשך' כלפי מטה. דבר חשוב נוסף הוא המנעות ממשיכת היד באופן שתואר לעיל; לעיתים משיכה אחת כזו עלולה ליצור כאב מתמשך וקשה לטיפול, ולכן יש להדריך את בני המשפחה ואת המטפלים כיצד לסייע למשתקם באופן שלא יגרום לו נזק. דבר שלישי שיכול לסייע הוא להמנע מלהרים את הזרוע כלפי מעלה בזוית שמעל 90 מעלות (כלומר כשהמרפק עובר את גובה הפנים). במצבים כאלה מפרק הכתף רגיש יותר לפגיעה בגלל האופן שבו הוא בנוי, גם ללא קשר לאירוע המוחי (פציעות ספורט רבות בכתף נגרמות במנח הזה). לפחות בשלבי השיקום הראשונים עדיף להמנע מלהרים את הכתף מעל לטווח ה-90 מעלות ולשמור אותה באזור הבטוח.

מצב אחר אפשרי הוא שהשרירים סביב הכתף אינם רפויים אלא דווקא מכווצים מאוד, באופן שבו נסיון להזיז את הזרוע נתקל בהתנגדות של השרירים סביב הכתף. גם במצב כזה קיים סיכון מוגבר לכאב בכתף מאחר שנוצרת דחיסה חזקה במפרק יחד עם תנועות שאינן 'רגילות'. גם במצב זה נרצה לדאוג ליד באופן שתואר קודם. ניתן גם להעזר בהזרקה של חומר הנקרא בוטוליניום טוקסין (בוטוקס) שיכול לשחרר את הכיווץ למשך מספר חודשים.

תמיכה נייחת לכתף – 'שמיניה'

ה'שמיניה' נותנת תמיכה מתחת לכתף לכיוון מעלה כדי למנוע ממנה להמשך למטה על ידי כח הכובד. יש דגמים רבים של שמיניות, ומטופלים רבים מקבלים 'שמיניה' בזמן השיקום בבית החולים השיקומי. הבעיה העיקרית של השמיניות למיניהן היא שרובן לא אפקטיביות ולא מצליחות לתת לכתף תמיכה מספקת. ישנם סדי תמיכה יותר מאסיביים, כמו ה-Omo Neurexa (יבואן: חברת כמיטק) שעשויים להיות אפקטיביים אך מחירם גבוה יותר ובשל גודלם הם עלולים להיות נוחים פחות ללבישה.

יתרונות: לרוב זול

חסרונות: לרוב לא יעיל, עלול להיות לא נוח

גירוי חשמלי תחושתי – טנס סנסורי

שיטה נוספת בה משתמשים היא מתן גירוי חשמלי באזור הכתף שנועד ליצור גירוי תחושתי שמועבר למוח ו'חוסם' את הגירוי המכאיב מהיד. בדרך כלל הדבר נעשה על ידי הצמדת אלקטרודות קטנות לשרירי הכתף והעברה של זרם ממכשיר הנקרא TENS (trans-cutaneus electrical nerve stimulation). בשיטה זו המטרה אינה להפעיל את השריר אלא רק ליצור גירוי תחושתי באזור הכתף. מכשירי TENS סטנדרטיים זולים יחסית (למשל מכשיר זה), וניתן להשיג היום גם מכשירי TENS\EMS אלחוטיים נוחים הרבה יותר מאחר שאין כבלים בין המכשיר לאלקטרודה.

יתרונות: זול יחסית, נוח (בגרסא האלחוטית)

חסרונות: בדרך כלל ההקלה בכאב אינה נמשכת אחרי כיבוי המכשיר

גירוי חשמלי עדין – MET

שיטה נוספת לטיפול בכאב (לא רק בכתף) היא על ידי זרמים עדינים מאוד המועברים דרך הרקמה הפגועה. זהו טיפול לא-תרופתי, יעיל יחסית ובטוח מאוד. הטיפול מבוצע באמצעות מכשיר קטן ופשוט להפעלה (ראו תמונה) המייצר זרם עדין שכמעט ואינו מורגש. המטופל מניח אלקטרודות או מצמיד שני 'מקלות' קטנים לאזור הכאוב, מפעיל את המכשיר למשך 20-40 דק׳ ו-זהו. מכשירים כאלה נחקרו לא מעט ונמצא שיעילותם בטיפול בכאב די גבוהה. בנוסף ניתן להעזר במכשיר לטיפול בבעיות שכיחות לאחר אירוע מוחי כגון דיכאון והפרעות בשינה. דוגמא למכשיר כזה המשווק בארץ הוא האלפא-סטים.

יתרונות: יעילות גבוהה יחסית בטיפול בכאב ובבעיות נוספות השכיחות לאחר אירוע מוחי (דיכאון והפרעות שינה). ההקלה בכאב מצטברת ואינה מוגבלת לזמן בו המכשיר פועל. בטוח למדי וללא תופעות לוואי.

חסרונות: מחיר (אם כי ניתן לשכור במקום לקנות, במחיר זול יותר), אסור לשימוש באנשים עם קוצב לב.

הערה חשובה: כותב מאמר זה הוא פיזיותרפיסט שיקומי. המידע המובא במאמר הוא אינפורמטיבי בלבד ואין בו המלצה לרכישה של מוצר זה או אחר. כותב המאמר אינו עוסק בייבוא מוצרי שיקום או במכירתם. חלק מהמוצרים המוזכרים במאמר מיובאים לארץ ע"י יבואן רשמי וחלקם לא.

להמשך: שיקום הנהיגה לאחר אירוע מוחי – חלק א'